Je soussigné (姓名 nom, prénom, 出生日期和出生城市date et lieu de naissance)........, demeurant (地址 adresse)...., déclare sur l'honneur vivre maritalement (ou en union libre) avec (姓名 nom, prénom, 出生城市 date et lieu de naissance)........., demeurant à la même adresse...