媒体解析贫困县湖南桑植医改探索之路

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桑植模式：穷县“富”医改！

　　(节目导视)

　　解说：

　　只要缴纳150元，可在乡镇卫生院享受住院全报销。湖南桑植，一个贫困县，一个开风气之先的医改实验。

　　湖南省桑植县官地坪镇村民 向延翠：

　　得病了以后非常担心，怕没有钱，参加了这个医疗合作，就不怎么担心。

　　解说：

　　药品没有差价，检查费、手术费，物价部门严控，住院全报销，乡镇卫生院能否适应这角色的变换？

　　官地坪镇卫生院院长 王云才：

　　一个个担心病人比较多，医务人员忙不过来，产生一些矛盾。

　　解说：

　　会不会人满为患？会不会不堪负担？能不能满足要求？能不能持之以恒？备受肯定的桑植模式，究竟带来什么样的启示？

　　湖南桑植县县委书记 龚明汉：

　　就这项制度来说，这个县委是有信心的。

　　解说：

　　《新闻1+1》今日关注桑植模式：穷县“富”医改！

　　主持人 张羽：

　　晚上好，欢迎收看正在直播的《新闻1+1》。

　　在8个月前，在湖南省西南的一个小县城悄悄地进行了一场大改革。这个县城叫做桑植县，什么改革呢？那就是在桑植县的农民只要是参加了新农合，那么到当地乡镇卫生院去看病，只交150元的起步费，那么以上所有的费用全部免单。

　　听了这个您会马上问，说桑植县是不是很有钱？不，桑植县是国家级的贫困县。那么您又会问，说桑植县是不是有特殊的优惠政策？也不是，因为桑植县是在湖南最后一个实施国家基本药物制度的县城。那么您马上还会问，您刚才说的是真的吗？我们来看报道。

　　(播放短片)

　　字幕提示：

　　2012年4月8日湖南省张家界市桑植县

　　解说：

　　今年已经60多岁的张大妈是湖南桑植县林溪河乡四围村村民，由于儿子和儿媳常年在外打工，老两口和两个外孙女生活在一起。种地是一家人的主要收入来源，虽然一年下来八千元的收入在当地不算低，但是一谈到看病的问题，老两口还是心疼钱。除了去场镇卫生院拿药给外孙女用，对于自己常年的头晕、头疼，张大妈选择了忽视。

　　桑植县林溪河乡四围村村民 张大妈：

　　就让它疼啊。

　　记者：

　　就忍着。

　　桑植县林溪河乡四围村村民 张大妈老伴：

　　病是疼好的，不是医治好的。

　　解说：

　　小病拖，大病扛，新农合的推广，普通门诊报销30%，住院报销80%，这样的保障在缓解着农民就医率低的问题。但类似张大妈的例子依然让人担忧，被称作农民健康保护伞的新农合能否把伞张得更大些呢？湖南桑植县去年开始进行了自己的探索。

　　桑植县官地坪镇村民 向延翠：

　　我是这里疼。

　　记者：

　　胃疼。

　　向延翠：

　　是胆囊炎和胆结石。

　　记者：

　　多长时间了？

　　向延翠：

　　有十多天了吧。

　　记者：

　　您每天在这打点滴？

　　向延翠：

　　每天在这打点滴，就好了。

　　记者：

　　您整个这个治疗过程，一共交了多少钱？

　　向延翠：

　　交了150元钱。

　　解说：

　　向延翠，湖南桑植县官地坪村民，因为正直农忙时间，眼下她最着急的就是赶快出院回家种地。而住院十几天花费150元，过去对于费用的担心，现在似乎已经不是个问题。

　　向延翠：

　　得病了以后非常担心，怕没有钱治，参加这个合作医疗就不怎么担心，因为我们这个政策好。

　　解说：

　　向延翠提到的政策，指的是湖南桑植县去年8月份开始试行的《桑植县新型农村合作医疗参合农民乡镇住院全报销实施细则》。

　　桑植县卫生局局长 陈俊文：

　　实际上我们全报销制度，它的核心内容一个就是参合农民在乡镇卫生院住院，就是交150元的起付费以外，基本医疗费用实行百分之百报销，全额报销。

　　解说：

　　《实施细则》中规定，报销范围包括：国家和省、市公布的基本药物目录；住院期间一般检查费、治疗费、手续费、普通床位费、护理费以及内置材料费。同时来自当地卫生局的统计数据显示，全报销制度实施半年多以来，乡镇卫生院的就诊人数比之前平均每月增加500人，过去很多不被重视的常见病和多发病，诸如高血压、慢性支气管炎、摔倒所致的外伤等，老百姓现在更多的愿意走进医院去治疗。

　　记者：

　　你以前生病了之后，会想过马上去住院吗？

　　患者：

　　没有，没有钱，没这个政策。用草药治，治不好。

　　解说：

　　全报销制度让桑植县备受关注。这个湖南省最后一个推行基本药物制度的地方一跃成为典型，而更让人惊讶的是，桑植县自1984年就一直被列为重点扶持贫困县。2010年，全县可支配的财政收入为1.6亿，2011年也只仅仅增加到2.02亿。3021元，这是2011年桑植县农民的人均收入，而同期湖南省和全国农民人均收入已经突破了5000元大关。为什么是桑植？一时间成为舆论关注的焦点。

　　桑植县副县长 王云：

　　应该说与县财政没有很大的关系。

　　记者：

　　跟贫困不贫困没有太大的关系？

　　王云：

　　应该说没有很大的关系。

　　张羽：

　　在农村地区，长期困扰之一就是就诊率低，因为老百姓不敢看病，怕看不起病，所以是小病拖，大病扛，那么既使农民参加了新农合，仍然担心那20%的自费部分不知道有多少钱，所以有病还是不敢看。那么桑植这种做法，150元起步以上完全由县里托底。这种办法让农民放了心，可以说是就诊率提高了，农民敢去看病了。但是随之另外一个问题又来了，那就是谁来为农民看病来买单呢？这个买单到底需要多少钱呢？下面我们来报道此事的记者孔茜，孔茜你好。

　　(电话连线)

　　本台记者 孔茜：

　　你好，张羽。

　　张羽：

　　我们可以看到在实际实行过程中，这个政策非常受农民欢迎，农民敢去看病了。但是随之另外一个问题就是，财政要拿出多少钱来进行全额报销呢？

　　孔茜：

　　事实上在乡镇卫生院这个级别大部分的钱，也就是说主要的资金还是来自于国家新农合的基金，只要这个补贴的钱足够，他们就可以做。在今年桑植的新农合基金，其实是已经会突破一个亿。从这个县财政这块来说，从去年开始实施到现在，他们的投入是860多万，主要是解决乡镇卫生院的一些人员工资和绩效工资这一块。

　　白岩松：

　　也就是农民现在看病报销的钱还主要是来自于新农合的资金？

　　孔茜：

　　对。

　　张羽：

　　那么以前是有一个报销比例，那现在按150元峰顶这样一个报销，您认为会给农民看病带来什么样的变化呢？

　　孔茜：

　　实际效果可以从两个层面来看：第一个是心理层面的，农民自己有底了，知道自己只要花150元就可以看常见的病。但是另外一个特殊的地方是，即便是从家里面到乡里面农民的路程也是不近的，所以也不会那么积极地去看病。二是，其实在桑植县现在大量的人在外面打工，所以留在家里大部分是老人和小孩，负电也不是那么明显。第三个，农民其实对时间还是看的很重，所以也不会普遍的占领这个病床不走。

　　张羽：

　　你在调查过程当中有没有算这样一笔账，原来是一定的报销比例，20%大概是自己来自费，而这次是交150元。这样的变化对于新农合基金的支出带来多少变化，这也就意味着按新农合这样一个资金盘子以后能不能持续？需不需要财政进行大额的补贴呢？

　　孔茜：

　　如果仅仅只是在乡镇卫生院这个层面的话，这个是可以持续的，他的资金是可以够的，但是如果再往上推，比如说推到县级的话，它其实是需要大量的县财政来支持的。当地的决策者们也告诉我们说，如果是往县里面推的话，他们县财政的钱是远远不够的。

　　张羽：

　　也就是说在现有水平上实际不需要财政再多支出钱了？

　　孔茜：

　　对。

　　张羽：

　　好，多谢孔茜的报道。

　　刚才我们看到了实际还是新农合的这一块蛋糕，只不过现在切的办法不一样了，这样就提高了农民的就诊率，提高了农民看病的积极性，给农民带来了健康。但同时我们也看到另外一方面，那就是在这块蛋糕支出过程中，农民去看乡镇卫生院他们的费用、他们的收益怎么样呢？如果他们还是以药养医，有盈利冲动的话，那么这块蛋糕显然可能还不够花。所以一手是在调整这样一个支出报销方式，而另外一手乡政府、镇政府和县政府又在改革乡镇卫生医院，我们来看一下。

　　(播放短片)

　　孔茜：

　　我们在乡镇卫生院的大厅里看到了这样一块公布栏，我们来看一下这个公布栏都有什么内容？

　　这个表叫官地坪镇卫生院住院补偿汇总表。表的信息有姓名、家庭住址、疾病名称，包括住院的日期，最重要的是治疗的总费用，这个患者显示的费用是1592元，他的实补费用也就是报销的费用是1442元，也就是说这个患者实际的住院费用只花了150元。这样的一些表贴在这里主要是起到一个监督的作用，防止医疗机构捏造患者的信息来套取新农合的补偿资金。

　　解说：

　　按照规定，每到月底的时候，桑植县所有的乡镇卫生院都要把当月的住院报销在明显的位置贴出来，供大家监督。

　　官地坪镇卫生院院长 王云才：

　　如果违反哪一条该怎么罚？该怎么处理？这我们都签了协议的，也就是为了更好地给老百姓服务了。

　　解说：

　　王云才，桑植人，已经在乡镇卫生院做了六年的院长，做基层的医务工作者已经有十几年的时间。之前的经营模式，用他自己的话说是赚了都是我的，赔了也是我的，自己负责。如今上级对于医院的种种限制，在他看来也是生平头一次遇到，最初多多少少还有些不适应。

　　王云才：

　　药品的话，我们现在进多少卖多少，零利润销售，床位费、护理费这些，物价局都下了文件，都按照文件标准执行。包括我们一些检查费，上面都下来文件，都是合作医疗保险给我们制定了一些制度，必须按照这个制度来执行，确保这个医院不乱收费。

　　解说：

　　因为实施国家基本药物制度，王云才要进药的话只能按照目录上来买，没有差价。除去药品，医院还能收取的费用就是门诊费、检查费和手术费，但是这些价格也必须要按照桑植县物价局的指导价格来定价。此外，医院的账户也被取消了。当天的收入必须要交到卫生局的专用账户保管，需要用的话要先打报告审批。

　　王云才：

　　因为我们原来医改之前我们是差额事业单位，现在搞了医改之后，变成全额事业单位，我们正式职工的工资是由上面拨的，原来我们的工资是要自己抓收入的。以前我们的盈利方式，病人进来以后，因为原来药品有差价，再就是你做的一些护理治疗，这些都是有一些相应的收费。拿这个钱用于医院的工资，还有其它一些开支。

　　解说：

　　尽管减少了工资的压力，王云才依然不得不面对一个事实，他所领导的这个乡镇卫生院职工有47人，其中不在编制的有20多人，这部分人的工资依然要医院来完全承担。目前，官地坪镇卫生院共有50个住院床位，在所有乡镇卫生院中算中等规模，但要承担近2万人的基本医疗。面对医院要补充的人力、物力，王云才还是有些压力。

　　王云才：

　　一个是担心病人比较多了，医务人员忙不过来了，产生一些矛盾了。再就是因为这一块补偿主要是靠新农合基金，担心新农合基金不够，但病人确实又是有，怎么办？

　　记者：

　　现在医院主要的任务是什么？

　　王云才：

　　我们现在主要的任务就是基本医疗，还有公共卫生服务，最主要的两个事。

　　记者：

　　公共卫生服务是指什么？

　　王云才：

　　公共卫生服务，比如说全民健康体检、妇女病普查普治，打预防针这一些，这就是公共卫生服务范畴里面。

　　解说：

　　王云才口中的公共卫生服务也是如今桑植县卫生院的一个主要任务。根据规定，做包含九大公共项目在内的卫生服务可以申请相应的经费。做得多，经费申请的就会越多。

　　张羽：

　　看完这段报道，我们可以清晰地理出桑植县它进行这次医改两个非常明确的思路：一个思路就是在现有的盘子上，在新农合盘子上怎么改变它的报销和支出方式，让农民更愿意看病，更不担心看病，来提高就诊率？而另外一个思路就是把农民看病的乡镇医疗卫生院来使他回归公益性质，改变它以药养医原来的情况，改变它的盈利冲动。那么对于它这种改革，专家是怎么评价的呢？下面我们连线北京大学教授、国务院深化医改卫生体制改革专家咨询委员会的委员李玲教授，李教授您好。

　　(电话连线)

　　国务院深化医药卫生体制改革专家咨询委员会委员 李玲：

　　您好。

　　张羽：

　　李教授，我知道您专程到桑植进行过认真的考察，您怎么来评价它这个改革呢？

　　李玲：

　　我觉得桑植的改革应该说在基层改革里面非常有学习的意义。因为它是穷县完成了这样的一个“富”改革，而且从它改革到现在运行8个月来，应该说各方都比较满意，特别是老百姓得了实惠，那么医务人员的积极性也很高，所以他们算是破除了旧的以药养医旧的制度，建立了真正维护公益性新的制度。

　　张羽：

　　刚才我们记者也报道了，实际在于政府方面并没有大幅的增加财政支出，而医院又必须斩断原来以药养医这样一个链条，那么医生的积极性怎么来提高呢？

　　李玲：

　　其实它让老百姓得福利追根本的是让医务人员受鼓舞。他们的改革实际上是把医务人员的待遇和收入由政府的财政和新农合的资金直接来支出。这样的话，医务人员他就不像过去那样要靠过度的开药、过度的服务来创收，他现在是怎么对他、对医务人员现在的考核是他如何用最低的成本维护老百姓的健康，那么他就能够得到好的收入、好的待遇。

　　张羽：

　　您刚刚讲到医院他怎么可以用最低或者最经济的成本来维护老百姓的健康。那您觉得在乡镇医院的情况他怎么面临发展呢，如果他没有大额的财政补贴或者说正常的充足收入的话？

　　李玲：

　　目前我们到今年2012年新农合就要接近人均要300元了，那么在他们现在这个模式里面，这个钱是足够运行的，实际上他新农合的钱可以保证乡镇院运行的比过去以药补医的制度还要更加富裕，这也是他们8个月以来运行目前能得到的结果。因为医生实际上不过度开药了以后省下了很多的钱，我给你举一个例子，过去像它这种乡镇卫生院平均药品的加成在50%，他要挣50块钱得开100块钱的药，现在政府直接把这50元给了他们，就省了很多的钱，算是把钱花的更有效了。

　　张羽：

　　多谢李教授，请您继续在线，我们稍后再来探讨。

　　刚才李玲教授已经讲到了实际这些卫生院回归了公益医院的本位，这样更提高了医生的积极性。实际在医疗关系当中我们看到患者、医生、医院这三者是核心关系，必须有一个良好的机制使这种关系达到平衡，使三方都得到尊重。显然乡镇医疗卫生院在给患者看病方面，还有很多地方需要提高和改进，我们也看他们在做这样的努力。

　　(播放短片)

　　记者：

　　这是一个病房。

　　林溪河乡镇卫生院院长 钟伟：

　　这不是一个病房，也就是临时的注射室，因为这里面不是很规范，因为我要把这里搬到那面，那一栋新的业务楼里面，暂时就是这里，先用一下。

　　解说：

　　临时的注射室，只有两个床位的住院病房，没有科室的划分，只能提供简单的注射和药品。包括院长在内，一共只有6个工作人员，这些就是林溪河乡镇卫生院的全部。好在上级卫生部门提供资金，建了一个两层的新医院楼，这让林溪河乡镇卫生院的院长钟伟稍感安慰。

　　记者：

　　这个楼准备什么时候启用？

　　钟楼：

　　可能就在五月份。

　　解说：

　　林溪河乡镇卫生院是桑植县规模最小的乡镇卫生院，他要承担乡镇4700多人的基本医疗。去年一年，这个乡镇卫生院的总收入是33万。用钟院长的话说，这在全县是一个很低的水平，而像林溪河这样小规模的卫生院在桑植县有六、七家，人员缺乏、设备缺乏、服务缺乏是他们共同面临的问题。

　　王云：

　　乡镇卫生院主要是缺人、缺设备。这个基础条件前几年国家投入还是比较大的，现在缺人、缺设备，主要是这个方面，如果这个方面解决了，那这个制度会更好。

　　解说：

　　今年2月中旬，桑植县就全报销制度运行半年来的情况做了一次总结，名为“桑植县乡镇住院全报销工作动态的总结材料”认为，半年来这一制度实施顺利，但是人均住院天数延长了1.6天，也引起了关注。本就单薄，急需增强的乡镇卫生院力量会不会因为全报销而人满为患，负担加重呢？

　　记者：

　　牙周炎这些都需要住院吗？

　　钟伟：

　　有时候他的症状比较重，牙周炎肿起来了，不能说话，也不能咀嚼。

　　解说：

　　根据统计，今年1月和去年同期相比，当地的县级住院人次比重下降了6.3%，相继住院人次比重上升了9.4%。这样的变化说明了把更多的常见病、多发病在基层医疗机构解决的初衷得到实现。而随即今年2月份，湖南省委卫生厅召开“卫生工作会议”，决定在全省推行参合农民乡镇住院门槛费外全报销的付费机制，随后蓝山县、麻阳县开始相继执行。但是在该县的总结之中也明确提出他存在不足，而如何改善并坚持下去也广受关注。

　　湖南桑植县县委书记 龚明汉：

　　就这项制度来说，这个县委对我是有信心的。因为当时我们做出这个政策，我们就是已经想到了它一些发展的可持续性，我们是写进了党代会的报告，至少我们这五年时间我们是认真死的。

　　(电话连线)

　　张羽：

　　我们继续来连线李玲教授进行探讨。

　　李教授，你觉得桑植这种改革模式有推广价值吗？向上级院推广，向其它地方推广？

　　李玲：

　　我觉得很有推广的价值，因为它其实是在我们全国的基层医改基本完成了第一个阶段工作的基础上，它后来居上，它现在又走了一步，它就是一个综合，就是把各方面的力量综合起来，来给老百姓定心丸，来给医生定心丸。下一步它应该是继续地往县级医院和村卫生室去延伸，这样形成一个给老百姓保健康的模式，因为最好的接诊医疗费用的方式还是多预防，防患于未然。

　　张羽：

　　当然我们今天也讲到再往县级医院推广就面临了费用的问题。

　　李玲：

　　对，面临费用问这就是我说的我们应该把钱用好的话，更多的是让这些老百姓能少得病、不得病，所以还需要村卫生室、乡镇卫生院和县卫生院他们形成一个有机的合作体，能够为他们桑植全县老百姓来保健康，而不是都等到病了然后再来治，那么这个费用永远是不够的。

　　张羽：

　　好，多谢李玲教授的评论。

　　那么我们在这里肯定桑植的推广经验，很重要的一点，我们肯定桑植的这种惠及民生、进行改革的勇气和智慧，也就是说在这种低覆盖的水平下，怎么可以让更多的老百姓受益，理论医院、患者和医生之间的关系。

　　好，感谢您收看今天的节目。